Δημοφιλή Άρθρα

Δημοφιλή Άρθρα

Υπηρεσίες

Σκλήρυνση κατά Πλάκας


Η σκλήρυνση κατά πλάκας προσβάλει πάνω από 2.5 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Είναι τέσσερις φορές πιο συχνή στις γυναίκες 

Σκλήρυνση Κατά Πλάκας
Συμπτώματα - Παράγοντες Κινδύνου - Αντιμετώπιση 



Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) είναι μια αυτοάνοση νευρολογική νόσος, που προσβάλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.

Η μεταβολική κατάσταση του οργανισμού είναι σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη και στην πορεία της ΣΚΠ. Σχετικά πρόσφατα, έχει κατανοηθεί ο βαθμός επίδρασης του μεταβολισμού στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος και στην ανάπτυξη αυτοάνοσων ασθενειών όπως η ΣΚΠ.

Κατά την τελευταία κυρίως πενταετία, έχει αποδοθεί ιδιαίτερη βαρύτητα στο ρόλο των μεταβολικών διεργασιών, ως κεντρικού παράγοντα κινδύνου στην ανάπτυξη της ΣΚΠ και των αυτοάνοσων ασθενειών. Πρόκειται για ένα σημαντικό βήμα στη μάχη κατά της σκλήρυνσης κατά πλάκας, που έχει αυξήσει την κατανόηση των μηχανισμών ανάπτυξης της νόσου και έχει βελτιώσει την αντιμετώπιση της.


Dr. Δημήτρης Τσουκαλάς, MD

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ) είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νευρολογική νόσος, που προσβάλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.


Πρόκειται για ένα αυτοάνοσο νόσημα, όπου το ανοσοποιητικό σύστημα δεν αναγνωρίζει το προστατευτικό περίβλημα των νεύρων - τη μυελίνη - ως δικό του ιστό και την καταστρέφει. Η καταστροφή της μυελίνης περιγράφεται και ως απομυελίνωση[1].

Η ονομασία σκλήρυνση κατά πλάκας, αναφέρεται στις σκληρές πλάκες ουλώδους ιστού, που δημιουργούνται στα σημεία βλάβης της μυελίνης.

Η μυελίνη είναι ένας προστατευτικός ιστός, που περιβάλλει τις νευρικές ίνες και παίζει ενεργό ρόλο στην ομαλή μετάδοση των νευρικών σημάτων. Βλάβες στη μυελίνη, προκαλούν προβλήματα επικοινωνίας μεταξύ του εγκεφάλου και του υπόλοιπου σώματος.
 
 

Εικόνα 1. Υγιές νεύρο και νεύρο με βλάβη στη μυελίνη (απομυελίνωση). Η μυελίνη απεικονίζεται με γαλάζιο χρώμα. 



Συμπτώματα
 
Η βλάβη της μυελίνης προκαλεί συμπτώματα, τα οποία είναι αντίστοιχα της περιοχής του νευρικού συστήματος που έχει προσβληθεί[2]. Τα πιο συχνά είναι:
 
  • Οπτική νευρίτιδα: Μερική ή ολική απώλεια της όρασης, συνήθως σε ένα μάτι κάθε φορά, συχνά με πόνο κατά τη διάρκεια της κίνησης των ματιών. Διπλωπία (διπλή όραση) ή θολή όραση.
     
  • Διαταραχές της αισθητικότητας: Μουδιάσματα, τσιμπήματα, πόνος, αίσθημα ηλεκτρικής εκκένωσης.
     
  • Μυϊκή αδυναμία
     
  • Κόπωση
     
  • Μυϊκοί σπασμοί, ή μυϊκός τρόμος (να τρέμουν τα άκρα)
     
  • Αστάθεια
     
  • Δυσκολία στη βάδιση
     
  • Δυσκολία στην κατάποση
     
  • Ακράτεια
     
  • Ασυνάρτητος λόγος

 
Παράγοντες Κινδύνου
 
Οι παράγοντες  που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου είναι:[1][2][3][4]

  • Ιοί: Αρκετοί ιοί έχει βρεθεί ότι μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στη μυελίνη. Μεταξύ αυτών είναι και ο ιός Epstein-Barr (EBV), που προκαλεί και τη λοιμώδη μονοπυρήνωση.
     
  • Το φύλο: Η ΣΚΠ είναι τέσσερις φορές πιο συχνή στις γυναίκες.
     
  • Μεταβολικοί: Η παχυσαρκία στην παιδική ηλικία ή κατά την εφηβεία αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου.
     
  • Κληρονομικότητα: εάν ένα μέλος της οικογένειας πάσχει από ΣΚΠ, αυξάνεται ο κίνδυνος νόσου και για τα υπόλοιπα μέλη.
     
  • Βιταμίνη D: Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D και χαμηλή έκθεση στον ήλιο, έχουν συνδεθεί με αυξημένη εμφάνιση ΣΚΠ.
     
  • Αυτοάνοσα νοσήματα: Η ύπαρξη άλλου αυτοάνοσου νοσήματος όπως αυτά του θυρεοειδούς, η ψωρίαση, ο διαβήτης τύπου 1, όπως και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ΣΚΠ.
     
  • Το κάπνισμα: Οι καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο για επαναλαμβανόμενες υποτροπές της νόσου, σε σχέση με τους μη καπνιστές.
     
  • Κλίμα και περιβαλλοντικοί παράγοντες: Η ΣΚΠ είναι πιο συχνή στις βόρειες και εύκρατες χώρες (Β. Αμερική, Ευρώπη, Αυστραλία) και λιγότερο συχνή σε χώρες που βρίσκονται πιο κοντά στον ισημερινό (Μεξικό, Κ. Αφρική, Ινδία, Ταϊλάνδη, Ινδονησία). 



Εικόνα 2. Η ΣΚΠ είναι συχνότερη σε βόρειες και εύκρατες χώρες. Atlas of MS.   
 
 
Στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων και σε ένα διάστημα 20 - 25 ετών, η νόσος μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη ή σοβαρή επιδείνωση της λειτουργίας των νευρικών κυττάρων[3].

 
 
Πορεία της Νόσου
 
Ανάλογα με τον τρόπο εκδήλωσης και εξέλιξης των συμπτωμάτων η ΣΚΠ εκδηλώνεται ως:
 
Προοδευτικά επιδεινούμενη: Σε κάποια άτομα η σκλήρυνση κατά πλάκας εκδηλώνεται εξαρχής με σταδιακή και σταθερή επιδείνωση των συμπτωμάτων, χωρίς εξάρσεις. Αυτή η μορφή περιγράφεται ως πρωτοπαθώς προϊούσα («προϊούσα» σημαίνει που εξελίσσεται προοδευτικά) ΣΚΠ.



Εικόνα 3.
Προοδευτικά επιδεινούμενη ή πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή: σε ένα ποσοστό 10-20%, η ΣΚΠ εκδηλώνεται χωρίς εξάρσεις και υφέσεις, αλλά με σταδιακή και σταθερή επιδείνωση. University of UTAH modified.
 
 
Διαλείπουσα ή υποτροπιάζουσα: Τα συμπτώματα εκδηλώνονται με υποτροπές, όπου εμφανίζονται και υποχωρούν. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις. Τα συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε ένα διάστημα λίγων ημερών ή και μερικών εβδομάδων και σταδιακά υποχωρούν μερικώς ή και πλήρως.
 
Οι εξάρσεις ακολουθούνται από περιόδους ύφεσης της νόσου, που μπορούν να διαρκέσουν μήνες ή και χρόνια. Αυτή η μορφή ονομάζεται υποτροπιάζουσα ή διαλείπουσα μορφή.
 


Εικόνα 4. Διαλείπουσα ή υποτροπιάζουσα μορφή. Η ΣΚΠ εξελίσσεται με εξάρσεις και υφέσεις. University of UTAH modified
 
 
Το 50% περίπου των ασθενών με υποτροπιάζουσα μορφή, εκδηλώνει τελικά μια προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων, με ή χωρίς περιόδους ύφεσης. Αυτή η μορφή περιγράφεται ως δευτεροπαθώς - προϊούσα ΣΚΠ (έγινε προοδευτική σε δεύτερο χρόνο).  



Εικόνα 5. Δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή. Ξεκινά ως υποτροπιάζουσα μορφή, που εξελίσσεται σε προοδευτική. University of UTAH modified
 

Καλοήθης σκλήρυνση κατά πλάκας: σε ένα ποσοστό 10% των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζει ήπια συμπτώματα, τα οποία υποχωρούν πλήρως χωρίς να προκαλεί μόνιμες σωματικές βλάβες ή αναπηρία. Αυτή η μορφή ονομάζεται καλοήθης σκλήρυνση κατά πλάκας.


Εικόνα 6. Καλοήθης μορφή. Η ΣΚΠ εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα, τα οποία υποχωρούν πλήρως χωρίς να προκαλεί μόνιμες σωματικές βλάβες ή αναπηρία. University of UTAH modified
 
 
Κλινικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (CIS Clinically Isolated Syndrome): με αυτό τον όρο, περιγράφεται ένα μοναδικό επεισόδιο εκδήλωσης συμπτωμάτων ΣΚΠ, που διαρκούν τουλάχιστον 24 ώρες. Το κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο, ενδέχεται να υποχωρήσει πλήρως και να μην εξελιχθεί σε ΣΚΠ.  
 
 
Διάγνωση

Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις για την ΣΚΠ. Η διάγνωσή της, γίνεται με βάση τα συμπτώματα, τα ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης και διαγνωστικά στοιχεία από τις εξετάσεις της μαγνητικής τομογραφίας και της ανάλυσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η διάγνωσή της, συχνά βασίζεται στον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων, που θα μπορούσαν να εκδηλωθούν με παρόμοια συμπτωματολογία.  
 
Οι διαγνωστικές εξετάσεις που μπορούν να γίνουν είναι:
 
  • Μαγνητική τομογραφία: αποκαλύπτει τις βλάβες (πλάκες) στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό. Μπορεί να πραγματοποιηθεί και με την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Το σκιαγραφικό προσλαμβάνεται από τις ενεργές εστίες βλάβης, ενώ δεν προσλαμβάνεται από τις μη ενεργείς. Με αυτόν τον τρόπο υποδεικνύεται αν η νόσος είναι ενεργή ή βρίσκεται σε ύφεση.     
     
  • Αιματολογικές εξετάσεις: επιτρέπουν τον αποκλεισμό άλλων ασθενειών που μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά της ΣΚΠ.
     
  • Ανάλυση Εγκεφαλο-Νωτιαίου Υγρού (ΕΝΥ): μέσω παρακέντησης στη βάση της σπονδυλικής στήλης, γίνεται λήψη και ανάλυση μικρής ποσότητας ΕΝΥ. Μπορεί να δώσει στοιχεία για την παρουσία αντισωμάτων και διαταραχών στη σύσταση του, που συνδέονται με την ΣΚΠ και μπορεί να αποκλείσει άλλες ασθένειες με παρόμοια συμπτωματολογία.
     
  • Προκλητά δυναμικά: η εξέταση καταγράφει την ηλεκτρική δραστηριότητα του νευρικού συστήματος, κατά την διέγερση του από ένα ερέθισμα. Τα ερεθίσματα που χρησιμοποιούνται, μπορεί να είναι οπτικά (παρατήρηση διαγραμμάτων που κινούνται) ή ηλεκτρικά (ηλεκτρικά ερεθίσματα εφαρμόζονται στα χέρια ή στα πόδια του εξεταζόμενου). Ηλεκτρόδια όπως αυτά που χρησιμοποιούνται στην καταγραφή του εγκεφαλογραφήματος, καταγράφουν την ταχύτητα που ταξιδεύει η πληροφορία κατά μήκος του νευρικού συστήματος. 
 
    
Φαρμακευτική Θεραπεία
 
Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που να οδηγεί σε ίαση της ΣΚΠ. Οι διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες στοχεύουν στην καθυστέρηση της εξέλιξης και στη μείωση του αριθμού των υποτροπών της νόσου[1-5]
 
Αντιμετώπιση των Υποτροπών
Αφορά σε θεραπείες που στοχεύουν την άμεση διαχείριση της φλεγμονής και των συμπτωμάτων, που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας υποτροπής της νόσου.
 
  • Κορτικοστεροειδή: η πρεδνιζόνη (Prezolon) και η μεθυλπρεδνιζολόνη (Medrol) χορηγούνται από το στόμα για τη μείωση της νευρικής φλεγμονής.
     
  • Πλασμαφαίρεση: το υγρό μέρος του αίματος (το πλάσμα) διαχωρίζεται και αφαιρείται από τα κύτταρα του αίματος. Τα κύτταρα του αίματος στη συνέχεια αναμιγνύονται με υγρό που αντικαθιστά το πλάσμα και περιέχει αλβουμίνη (πρωτεΐνη που βρίσκεται φυσιολογικά στο αίμα) και επανεισάγονται στο σώμα τους ασθενούς. Η αφαίρεση του πλάσματος χρησιμοποιείται ως θεραπεία 2ης γραμμής, στις περιπτώσεις που τα συμπτώματα μιας υποτροπής δεν υποχωρούν με τη χρήση κορτικοστεροειδών.
 
Ανοσοτροποποιητικές Θεραπείες
Πρόκειται για φαρμακευτικές αγωγές  που δρουν στο ανοσοποιητικό σύστημα και στοχεύουν στη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και στην καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου.


Ενέσιμες αγωγές
  • Ιντερφερόνες βήτα: Η ιντερφερόνη είναι μια ομάδα ουσιών που παράγονται στον ανθρώπινο οργανισμό ως απάντηση σε μια λοίμωξη από κάποιον ιό. Οι ιντερφερόνες βήτα χορηγούνται στην ΣΚΠ με υποδόρια ένεση και μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των υποτροπών. Δρουν μειώνοντας τη δραστηριότητα των προ-φλεγμονωδών μηχανισμών στο κεντρικό νευρικό σύστημα, επιτρέποντας τη φυσιολογική επούλωση των νευρικών ιστών.

    Οι παρενέργειες τους, αφορούν συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της γρίπης και δερματικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης. Τα άτομα που λαμβάνουν αγωγή με ιντερφερόνη, μπορεί να αναπτύξουν αντισώματα έναντι της ιντερφερόνης και να μειωθεί η αποτελεσματικότητα της αγωγής.

    - Ιντερφερόνη βήτα-1α (Avonex, Rebif)
    - Ιντερφερόνη βήτα-1β (Betaseron, Extavia)
    - Πεγκιντερφερόνη βήτα-1α (Plegridy)

     
  • Γκλατιραμέρη (Copaxone): καταστέλλει την καταστροφή της μυελίνης από το ανοσοποιητικό σύστημα. Ο μηχανισμός δράσης του δεν είναι πλήρως κατανοητός. Το φάρμακο αποτελείται από 4 μόρια που περιέχονται στη μυελίνη. Πιστεύεται ότι το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στο φάρμακο, το οποίο λειτουργεί ως «δόλωμα», αντί να επιτεθεί στη μυελίνη. Παρενέργειες αφορούν κυρίως σε τοπικό ερεθισμό στο σημείο της ένεσης[5]
     
Ενδοφλέβιες αγωγές
  • Αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada): Bοηθά στη μείωση των υποτροπών της ΣΚΠ, στοχεύοντας μια πρωτεΐνη στην επιφάνεια των κυττάρων του ανοσοποιητικού και στην καταστολή των λευκών αιμοσφαιρίων. Μπορεί να περιορίσει τη βλάβη των νεύρων που προκαλείται από τα λευκά αιμοσφαίρια. Αυξάνει ωστόσο τον κίνδυνο λοιμώξεων και αυτοάνοσων διαταραχών, συμπεριλαμβανομένου του υψηλού κινδύνου αυτοάνοσων παθήσεων του θυρεοειδούς και σπάνιων νεφρικών παθήσεων.
     
  • Μιτοξανδρόνη (Novantrone): Χρησιμοποιείται κυρίως στη δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή. Επιβραδύνει την εξέλιξη της δευτεροπαθώς προοδευτικής ΣΚΠ και αυξάνει το διάστημα μεταξύ των υποτροπών στη διαλείπουσα μορφή. Δεν έχει ένδειξη στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή. Καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα, μειώνοντας τον αριθμό των κυττάρων που προσβάλλουν τη μυελίνη. Όπως και με άλλα φάρμακα στην κατηγορία του, μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες ποικίλης σοβαρότητας, όπως ναυτία, έμετο, τριχόπτωση, λοιμώξεις του ουροποιητικού και του αναπνευστικού, καρδιακή βλάβη, ηπατική βλάβη, οξεία λευχαιμία και ανοσοκαταστολή[6].
     
  • Nαταλιζουμάμπη (Tysabri): Εμποδίζει τη μετακίνηση κυττάρων του ανοσοποιητικού από την κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό. Αυξάνει τον κίνδυνο μιας σοβαρής ιογενούς λοίμωξης του εγκεφάλου, που ονομάζεται προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML), σε άτομα τα οποία είναι θετικά για αντισώματα στον ιό JCV (John-Cunningham Virus), που προκαλεί την PML. Τα άτομα που δεν έχουν αντισώματα έναντι του ιού JC, έχουν εξαιρετικά χαμηλό κίνδυνο PML.
     
  • Oκρελιζουμάμπη (Ocrevus): Εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα. Τα εξανθρωπισμένα αντισώματα προέρχονται από άλλο ζωικό είδος, στα οποία έχει τροποποιηθεί η δομή τους, ώστε να προσομοιάζουν περισσότερο στα αντισώματα που παράγονται από τον ανθρώπινο οργανισμό. Έχει λάβει έγκριση από τον FDA για χρήση στη διαλείπουσα και στην πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή. Κλινικές δοκιμές έδειξαν ότι μείωσε το ποσοστό υποτροπών στη διαλείπουσα μορφή και επιβράδυνε την επιδείνωση της αναπηρίας και στις δύο μορφές της νόσου.

    Η οκρελιζουμάμπη χορηγείται μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης από γιατρό. Οι παρενέργειες που σχετίζονται με την έγχυση μπορεί να περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, ερεθισμό στο σημείο της ένεσης, χαμηλή αρτηριακή πίεση, πυρετό και ναυτία. Ορισμένα άτομα μπορεί να μην είναι σε θέση να πάρουν ocrelizumab, όπως αυτά με λοίμωξη από ηπατίτιδα Β. Η οκρελιζουμάμπη μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο λοιμώξεων και ορισμένων τύπων καρκίνου, ιδιαίτερα του καρκίνου του μαστού.

     
Από του στόματος αγωγές
  • Τεριφλουνομίδη (Aubagio): Χορηγείται από το στόμα μία φορά την ημέρα. Μπορεί να μειώσει το ποσοστό υποτροπών. Δρα καταστέλλοντας τα ταχέως διαιρούμενα κύτταρα, όπως αυτά του ανοσοποιητικού συστήματος (Τ-λεμφοκύτταρα). Η τεριφλουνομίδη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο ήπαρ, τριχόπτωση και άλλες παρενέργειες. Η λήψη του απαιτεί παρακολούθηση με αιματολογικό έλεγχο σε τακτική βάση.

    Το συγκεκριμένο φάρμακο σχετίζεται με γενετικές ανωμαλίες όταν λαμβάνεται τόσο από άνδρες όσο και από γυναίκες και πρέπει να χρησιμοποιείται αντισύλληψη κατά τη λήψη του για έως και δύο χρόνια μετά τη διακοπή του. Τα ζευγάρια που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν θα πρέπει να μιλήσουν στο γιατρό τους σχετικά με τρόπους για να επιταχύνουν την αποβολή του φαρμάκου από το σώμα[7].

     
  • Φινγκολιμόδη (Gilenya): Λαμβάνεται από του στόματος μία φορά την ημέρα και μειώνει το ποσοστό υποτροπών. Δρα ακινητοποιώντας τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος στους λεμφαδένες, εμποδίζοντας τα να μετακινηθούν προς το κεντρικό νευρικό σύστημα και να προκαλέσουν βλάβη στη μυελίνη.

    Μπορεί να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό. Για έξι ώρες μετά την πρώτη δόση θα πρέπει να παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν σπάνιες σοβαρές λοιμώξεις, πονοκεφάλους, υψηλή αρτηριακή πίεση και θολή όραση.

     
  • Φουμαρικός διμεθυλεστέρας (Tecfidera): Λαμβάνεται από το στόμα δύο φορές την ημέρα και μπορεί να μειώσει τις υποτροπές της νόσου. Μπορεί να προκαλέσει εξάψεις, γαστρεντερικές διαταραχές, διάρροια, ναυτία και μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων. Η ανάπτυξη προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML), είναι σπάνια και προϋποθέτει προηγούμενη λοίμωξη από τον ιό JCV (βλ. Tysabri). Απαιτείται τακτικός αιματολογικός έλεγχος κατά τη λήψη του.
     
  • Κλαδριβίνη (Mavenclad): Γενικά συνταγογραφείται ως θεραπεία δεύτερης γραμμής, για όσους πάσχουν από διαλείπουσα μορφή  ΣΚΠ. Έχει εγκριθεί για χρήση και στη δευτεροπαθή-προϊούσα ΣΚΠ. Δίνεται σε δύο κύκλους θεραπείας, σε περίοδο δύο εβδομάδων, κατά τη διάρκεια δύο ετών. Δρα καταστέλλοντας την παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων στο μυελό των οστών.

    Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, πονοκεφάλους, όγκους, σοβαρές λοιμώξεις και μειωμένα επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων. Δεν πρέπει να λαμβάνεται από άτομα που έχουν ενεργές χρόνιες λοιμώξεις ή καρκίνο, από εγκύους ή θηλάζουσες γυναίκες. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες, πρέπει να χρησιμοποιούν αντισύλληψη κατά τη λήψη αυτού του φαρμάκου, για έξι μήνες μετά τη διακοπή του. Είναι πιθανόν να χρειαστεί παρακολούθηση με τακτικό αιματολογικό έλεγχο κατά τη λήψη του.

     
  • Σιπονιμόδη (Mayzent): Χορηγείται από το στόμα μια φορά την ημέρα. Μπορεί να μειώσει το ποσοστό υποτροπών και να βοηθήσει στην επιβράδυνση της εξέλιξης της ΣΚΠ. Είναι επίσης εγκεκριμένο για την δευτερογενή-προϊούσα ΣΚΠ. Δρα εμποδίζοντας τη μετακίνηση των λευκών αιμοσφαιρίων στη περιοχή της φλεγμονής.

    Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν ιογενείς λοιμώξεις, ηπατική βλάβη, μείωση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, αρρυθμίες, πονοκεφάλους και προβλήματα όρασης. Γυναίκες που μπορεί να μείνουν έγκυες, πρέπει να χρησιμοποιούν αντισύλληψη κατά τη λήψη αυτού του φαρμάκου και για 10 ημέρες μετά τη διακοπή του. Σε κάποιες περιπτώσεις θα πρέπει να παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση, για έξι ώρες μετά την πρώτη δόση. Απαιτείται τακτικός αιματολογικός έλεγχος κατά τη λήψη του. 

     
  • Οζανιμόδη (Zeposia): Λαμβάνεται από το στόμα μια φορά την ημέρα. Έλαβε έγκριση από τον FDA τον Μάρτιο του 2020, για χρήση στις μορφές: διαλείπουσα, δευτερογενή-προϊούσα και κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο[8]. Δρα ακινητοποιώντας τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος στους λεμφαδένες, εμποδίζοντας τα να μετακινηθούν προς το κεντρικό νευρικό σύστημα και να προκαλέσουν βλάβη στη μυελίνη.

    Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι λοιμώξεις (του ανώτερου αναπνευστικού, του ουροποιητικού συστήματος, μηνιγγίτιδα, ιογενή πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια), ηπατική βλάβη, ορθοστατική υπόταση, οσφυαλγία (πόνος στη μέση) και η υπέρταση.

     
  • Φουμαρική διροξιμέλη (Vumerity): Λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα. Έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της διαλείπουσας ΣΚΠ, της δευτερογενώς-προϊούσας ΣΚΠ και του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου. Έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης με τον φουμαρικό διμεθυλεστέρα (Tecfidera), ωστόσο έχουν αναφερθεί λιγότερες γαστρεντερικές διαταραχές. Από τη στιγμή που απορροφάται στο σώμα, μετατρέπεται άμεσα στο ενεργό συστατικό του φαρμάκου Tecfidera.
 
 
Μεταβολικά Αίτια της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας

Μεταβολισμός είναι το σύνολο των χημικών αντιδράσεων που συμβαίνουν για να διατηρήσουν τον ανθρώπινο οργανισμό στη ζωή. Αφορούν στην παραγωγή ενέργειας σε επίπεδο κυττάρων, στην επιδιόρθωση των ιστών, στην παραγωγή ορμονών και στη συνολική λειτουργία του οργανισμού σε μοριακό και ορμονικό επίπεδο.

Η μεταβολική κατάσταση του οργανισμού είναι σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη και στην πορεία της ΣΚΠ. Σχετικά πρόσφατα, έχει κατανοηθεί ο βαθμός επίδρασης του μεταβολισμού στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος  και στην ανάπτυξη αυτοάνοσων ασθενειών όπως η ΣΚΠ[9][10].  
 
Οι ασθενείς με ΣΚΠ εμφανίζουν μεταβολικές διαταραχές που επιβαρύνουν την εκφύλιση του νευρικού ιστού.
 
Κατά την τελευταία κυρίως πενταετία, έχει αποδοθεί ιδιαίτερη βαρύτητα στο ρόλο των μεταβολικών διεργασιών, ως κεντρικού παράγοντα στην ανάπτυξη της ΣΚΠ και των αυτοάνοσων ασθενειών. Πρόκειται για ένα σημαντικό βήμα στη μάχη κατά της σκλήρυνσης κατά πλάκας, που έχει αυξήσει την κατανόηση των μηχανισμών ανάπτυξης της νόσου και έχει βελτιώσει την αντιμετώπιση της.

Μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με τη ανάπτυξη και την επιδείνωση της πορείας της νόσου είναι:
 
  • Ελλείψεις μικροθρεπτικά συστατικά, βιταμίνες, μεταλλικά στοιχεία, αμινοξέα, ωμέγα-3 λιπαρά και αντιοξειδωτικά.
     
  • Αντίσταση στην ινσουλίνη και διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης.
     
  • Διαταραχή στη διαχείριση της φλεγμονής.
     
  • Αλλοίωση της μικροβιακής χλωρίδας.
     
  • Δυσλειτουργία των μηχανισμών επιδιόρθωσης της μυελίνης.
     
  • Δυσλειτουργία των μηχανισμών παραγωγής ενέργειας (μιτοχόνδρια).
     
  • Διαταραχή στο μεταβολισμό των λιπιδίων.
     
  • Αυξημένη οξείδωση.
 
Οι συγκεκριμένες μεταβολικές διαταραχές συνδέονται άμεσα με την πορεία της νόσου και τη μετάβαση από τη διαλείπουσα μορφή, στην προοδευτικά επιδεινούμενη μορφή της ΣΚΠ[11][12][13][14][15].  




 
Οι ασθενείς με ΣΚΠ εμφανίζουν μεταβολικές διαταραχές που επιβαρύνουν την εκφύλιση του νευρικού ιστού.




Ο πρώιμος εντοπισμός και η αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση της νόσου και μπορεί να βοηθήσει στην καθυστέρηση της επιδείνωσης των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΣΚΠ[16][17][18][19][20][21].
 
Η μεταβολική κατάσταση ενός ατόμου διαμορφώνεται από πολλαπλούς παράγοντες που συμπεριλαμβάνουν:

Η βιταμίνη D, η κατάσταση της βακτηριακής χλωρίδας και τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, είναι μεταβολικοί παράγοντες κινδύνου με ιδιαίτερη βαρύτητα στην παθογένεση της νόσου. Σχετίζονται άμεσα με ανάπτυξη βλαβών στη μυελίνη, τη διαχείριση της φλεγμονής και τη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Είναι ενθαρρυντικό ότι πρόκειται για μεταβλητούς παράγοντες κινδύνου, που μπορούν να αλλάξουν. Η βελτίωσή τους συνδέεται  άμεσα με την αντιμετώπιση και την πορεία της νόσου. 


Βιταμίνη D
Η βιταμίνη D είναι βασικός παράγοντας σε όλα τα αυτοάνοσα και ειδικά στην ΣΚΠ. Υψηλές δόσεις βιταμίνης D έχουν ανοσο-ρυθμιστική δράση. Μειώνουν τους παράγοντες που προκαλούν φλεγμονή (ιντερλευκίνη-17) και ενισχύουν τους μηχανισμούς που ελέγχουν την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού (CD4+ μνήμης) [22]

Ερευνητές από το Johns Hopkins, το Duke University και το Stanford δημοσίευσαν αποτελέσματα μελέτης στο Neurology, που αφορά στη χορήγηση βιταμίνης D σε δύο ομάδες ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας. Στη μια ομάδα δόθηκε βιταμίνη D σε χαμηλή δόση και στην άλλη ομάδα χορηγήθηκαν υψηλότερες δόσεις, 10.400iu για 6 μήνες.

Η μέση τιμή της βιταμίνης D στο αίμα αυτών που έλαβαν 800iu ήταν πολύ χαμηλή (6.9 ng/ml), ενώ η μέση τιμή αυτών που έλαβαν αυξημένη δόση ήταν σημαντικά υψηλότερη (34.9 ng/ml).

Από την έρευνα προέκυψε ότι υψηλές δόσεις βιταμίνης D, είναι ασφαλείς και προκαλούν ισχυρό ανοσο-ρυθμιστικό αποτέλεσμα στους ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας.  Επαρκή επίπεδα είναι απαραίτητα για την ομαλή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, τόσο για τη μείωση της πιθανότητας νόσου από λοιμώξεις, όσο και για την ικανότητα του ανοσοποιητικού να αναγνωρίζει τους δικού του ιστούς. Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D, συνδέονται με περισσότερες εξάρσεις και χειρότερη πορεία στην ΣΚΠ.

 
 

Ασθενείς που πάσχουν από αυτοάνοσο νόσημα, συχνά εμφανίζουν αντίσταση στην βιταμίνη D και χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις και υψηλότερες τιμές, ώστε να έχουν το ίδιο βιολογικό αποτέλεσμα. 
 

 
Η βιταμίνη D ενισχύει τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος έναντι παθογόνων ιών και μικροβίων, ενώ παράλληλα αποκαθιστά την ικανότητα του οργανισμού να αναγνωρίζει τα δικά του κύτταρα και ιστούς. 

Η επίτευξη ιδανικών επίπεδων βιταμίνης D πρέπει να είναι στόχος τόσο για την πρόληψη, όσο και για την θεραπεία της ΣΚΠ. Η μέτρηση των επιπέδων της 25 OH D3 θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν από αυτοάνοσο νόσημα.

Είναι αξιοσημείωτο ότι οι ασθενείς που πάσχουν από αυτοάνοσο νόσημα συχνά εμφανίζουν αντίσταση στην βιταμίνη D και χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις και υψηλότερες τιμές, ώστε να έχουν το ίδιο βιολογικό αποτέλεσμα[23].  
 
Mελέτες έχουν δείξει ότι όσο αυξάνονται τα επίπεδα της D[24]:
  • Μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής. Αύξηση κατά 20ng/ml μειώνει την πιθανότητα υποτροπής κατά 50%.
     
  • Μειώνεται ο κίνδυνος εμφάνισης νέων βλαβών. Για κάθε 10 ng/ml αύξηση των επιπέδων της D στο αίμα, μειώνεται ο κίνδυνος εντοπισμού βλάβης στη μαγνητική τομογραφία κατά 15% για νέες βλάβες και κατά 32% για ενεργές βλάβες.
  

Εικόνα 7. Συσχέτιση της βιταμίνης D και του κινδύνου υποτροπής στη ΣΚΠ. Το γράφημα δείχνει τον κίνδυνο υποτροπής σε σχέση με τα επίπεδα της 25 (OH) D στο αίμα. Υψηλότερα επίπεδα D συνδέονται με χαμηλότερη πιθανότητα υποτροπής της νόσο. Simson S et al. Willey Company [24].  
 
 
Για την επίτευξη του μέγιστου οφέλους από τη βιταμίνη D, είναι απαραίτητη η επάρκεια σε μικροθρεπτικά συστατικά που δρουν συνδυαστικά με την συγκεκριμένη βιταμίνη στον οργανισμό. Αυτά τα συστατικά ονομάζονται συμπαράγοντες της D  και είναι:
 

  • Η βιταμίνη K2
     
  • Ο ψευδάργυρος
     
  • Το βόριο
     
  • Το μαγνήσιο
     
  • Το ασβέστιο
     
  • Οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β
 
Συχνά σε ασθενείς με ΣΚΠ, απαιτείται η χορήγηση υψηλότερων δόσεων από ότι σε υγιείς, για την επίτευξη του μέγιστου βιολογικού αποτελέσματος. Αυτή γίνεται υπό ιατρική παρακολούθηση και με τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων, που καταγράφουν την ανταπόκριση του οργανισμού. 
 
Τα τελευταία χρόνια σημαντικός αριθμός μελετών έχει δείξει ότι η διατήρηση επαρκών επιπέδων βιταμίνης D, μπορεί να έχει προστατευτικό αποτέλεσμα προληπτικά και να μειώσει τον κίνδυνο εκδήλωσης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Άτομα με περισσότερη έκθεση στον ήλιο και υψηλότερα επίπεδα βιταμίνης D, έχουν μικρότερο κίνδυνο για την ανάπτυξη σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η συμπλήρωση βιταμίνης D, θεωρείται σημαντικός παράγοντας στη μείωση του κινδύνου για ΣΚΠ[25].

Μυελίνη και Βακτηριακή Χλωρίδα 
Κατά την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει σημαντικές ανακαλύψεις που αφορούν την αλληλεπίδραση του εντερικού μικροβιώματος με τη λειτουργία του εγκεφάλου, που βελτιώνουν την αντιμετώπιση της νόσου.
 
Σήμερα γνωρίζουμε ότι η αλλοίωση της μικροβιακής χλωρίδας είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που συμμετέχουν στην ανάπτυξη της ΣΚΠ[26][27].
 
Τα βακτήρια στο έντερο ρυθμίζουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, αλλά και την παραγωγή της μυελίνης στον εγκέφαλο[28].
 
Η μυελίνη, είναι το προστατευτικό περίβλημα των νεύρων και επιτρέπει να μεταβιβάζονται αστραπιαία και αποτελεσματικά τα νευρικά μηνύματα από και προς τον εγκέφαλο.
 
Η μυελίνη παράγεται στον εγκέφαλο από εξειδικευμένα κύτταρα που ονομάζονται ολιγοδενδροκύτταρα. Καθένα από αυτά τα κύτταρα, έχει ένα μικρό αριθμό κλάδων που σχηματίζουν ένα επίπεδο στρώμα μυελίνης και τυλίγονται γύρω από τις νευρικές ίνες.
 
 

Εικόνα 8. Η μυελίνη παράγεται από τα ολιγοδενδροκύτταρα και περιβάλλουν τα νευρικά κύτταρα (νευρώνες).  
 
 
Η διαδικασία επικάλυψης των νευρικών ινών με μυελίνη, ονομάζεται μυελίνωση. Η μυελίνωση είναι ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη, την ωρίμανση και τη φυσιολογική λειτουργία του εγκεφάλου. Διαταραχές σε αυτή τη διαδικασία, μπορεί να έχουν καταστροφικές συνέπειες. 

Σχετικά πρόσφατα, αναλύθηκε ο τρόπος με τον οποίο τα βακτήρια του εντέρου μπορούν να επηρεάσουν τη δραστηριότητα των γονιδίων σε διάφορα μέρη του εγκεφάλου. Βρέθηκε ότι πολλά από τα βακτήρια του εντέρου εμπλέκονται στην μυελίνωση.
 
Αλλαγές στη σύσταση της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, προάγουν ή μειώνουν τη φλεγμονή και την καταστροφή της μυελίνης.
 
Σε πολλαπλές μελέτες ερευνητές προκάλεσαν φλεγμονή και βλάβες σε πειραματόζωα, παρόμοιες με αυτές της ΣΚΠ, χρησιμοποιώντας βακτήρια που ανευρίσκονται στο έντερο ασθενών με ΣΚΠ[26].

Πρόκειται για μια σημαντική ανακάλυψη, που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αντιμετώπιση της νόσου, καθώς η κατάσταση της βακτηριακής χλωρίδας του εντέρου επιδεινώνεται περαιτέρω, με την επίδραση των ανοσο-τροποποιητικών θεραπειών.
 
Σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις, περιλαμβάνουν ιατρικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση του μικροβιώματος, μέσω της χορήγησης προβιοτικών, αντιμικροβιακών και διατροφής.
 
Η βελτίωση της κατάστασης της εντερικής χλωρίδας, μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού, να μειώσει τη φλεγμονή και να συνεισφέρει σημαντικά στην αντιμετώπιση της ΣΚΠ[29][30][31].   

Ω3 Λιπαρά Οξέα, Μυελίνη και Φλεγμονή
Τα λιπαρά οξέα είναι μόρια λίπους που συμμετέχουν σε πολυάριθμες λειτουργίες του ανθρώπινου οργανισμού. Είναι απαραίτητα για την παραγωγή των ορμονών, των κυτταρικών μεμβρανών και των ουσιών που ελέγχουν τη φλεγμονή. 
 
Τα λιπαρά οξέα χωρίζονται σε 4 κύριες ομάδες:
  • Ωμέγα-3 (ψάρι, ξηροί καρποί, θαλασσινά)
  • Ωμέγα-6 (ξηροί καρποί, σπόροι)
  • Ωμέγα-9 ή μονοακόρεστα (λάδι ελιάς, κρέας, ξηροί καρποί, γάλα, αβοκάντο)
  • Κορεσμένα (κρέας, αυγό, καρύδα, βούτυρο, ξηροί καρποί)  
 
Η χορήγηση ωμέγα-3 λιπαρών έχει αντιφλεγμονώδη δράση, προστατεύει από την απώλεια μυελίνης και βοηθά στη διατήρηση της ακεραιότητας της[32].  

Είναι ζωτικής σημασίας τα ωμέγα-3 να βρίσκονται σε σωστές αναλογίες με τα υπόλοιπα λιπαρά. Η ιδανική αναλογία μεταξύ ωμέγα-3 και ωμέγα-6 λιπαρών στη διατροφή μας, πρέπει να είναι μικρότερη του 1 προς 5. Θα πρέπει για κάθε ένα μόριο ωμέγα-3, να προσλαμβάνονται το μέγιστο 5 μόρια ωμέγα-6. Ωστόσο η σχέση ω-3 προς ω6, που καταγράφεται στη σύγχρονη διατροφή είναι 1 προς 20[33].
 
Σε αιματολογικές αναλύσεις που πραγματοποιήσαμε σε ασθενείς μας τα τελευταία χρόνια, εντοπίστηκαν συχνά περιπτώσεις με αναλογίες της τάξεως του 1 προς 40. Η μεγαλύτερη απόκλιση παρατηρείται συνήθως σε παιδιά και άτομα νεαρής ηλικίας.

Η αλλοίωση της σχέσης των λιπαρών οξέων μεταξύ τους, έχει αρνητική επίδραση στην:
  • ικανότητα του οργανισμού να διαχειριστεί τη φλεγμονή
  • λειτουργιά του ανοσοποιητικού
  • λειτουργία του ορμονικού συστήματος
  • διατήρηση της ακεραιότητας της μυελίνης
 
Σε πρόσφατη ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση ωμεγα-3 λιπαρών οξέων έχει ευεργετικά αποτελέσματα στη μείωση του ποσοστού των υποτροπών, στους δείκτες φλεγμονής και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας[34].
 

Εξετάσεις που Ανιχνεύουν Μεταβολικές Διαταραχές Βελτιώνουν την Πρόληψη και την Αντιμετώπιση της ΣΚΠ  
 
Είναι ζωτικής σημασίας, παράλληλα ή σε συνέχεια της διάγνωσης του νοσήματος, να εντοπιστούν και να διαχειριστούν οι υποκείμενες μεταβολικές διαταραχές και παράγοντες κινδύνου που οδηγούν στην εκδήλωση του. Όσο νωρίτερα διαχειριστούν οι μεταβολικές διαταραχές που συνδέονται με την ΣΚΠ, τόσο πιο αποτελεσματικές είναι οι παρεμβάσεις πρόληψης και θεραπείας[33-37].
 
Η ανίχνευση και η αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών που συνδέονται με την ΣΚΠ γίνεται με τη διενέργεια ειδικών εξετάσεων, που μετράνε πολύ μικρά μόρια τα οποία συμμετέχουν στις μεταβολικές διεργασίες του οργανισμού.
 

Πρόκειται για εξετάσεις – μεταβολομικές αναλύσεις – που ανιχνεύουν τις μεταβολικές διαταραχές και τις ακριβείς ελλείψεις, που συνδέονται με την εμφάνιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.

Η αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών, τόσο με ιατρικές παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, την κάλυψη των ελλείψεων και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής για τη διαχείριση των φλεγμονών, οδηγεί σε αποτελεσματικότερες θεραπείες και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.  
 
 

 
Η αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού βελτιώνει την πορεία της υγείας ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας.
 

 

Η αποκατάσταση της μεταβολικής ισορροπίας του οργανισμού, σε συνδυασμό με την εφαρμογή εντατικής ιατρικής παρέμβασης στον τρόπο ζωής και διατροφής, βελτιώνει την κλινική εικόνα και την πορεία της υγείας ασθενών με ΣΚΠ. 
 
Νέα στοιχεία επιβεβαιώνουν το γεγονός, ότι για να επιτευχθεί μια ουσιαστική βελτίωση της υγείας και της ποιότητας ζωής ασθενών με αυτοάνοσο νόσημα, πρέπει ο κάθε ασθενής να αντιμετωπιστεί ως μια μοναδική περίπτωση και να αποκατασταθούν οι μεταβολικές διαταραχές και οι ελλείψεις του οργανισμού σε βασικά θρεπτικά στοιχεία, που οδήγησαν στην εκδήλωση νόσου. 
 
Η φαρμακευτική αγωγή, η διόρθωση των ελλείψεων και η διατροφή του κάθε ασθενούς, πρέπει να προσαρμόζονται στο μεταβολικό του προφίλ. Κατ’ αυτό τον τρόπο, οι αλλαγές και οι βελτιώσεις διατηρούνται μακροπρόθεσμα. 
 
Με τη μέτρηση μεταβολιτών εντοπίζονται οι κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, που είναι απαραίτητες να γίνουν στον κάθε ασθενή για τη βελτίωση της πορείας της νόσου. 
 
Παρότι δεν υφίσταται μόνιμη θεραπεία για την ΣΚΠ, μέσα από την κλινική μας εμπειρία έχουμε διαπιστώσει ότι ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η παράλληλη αντιμετώπιση των μεταβολικών διαταραχών της νόσου, βελτιώνουν σημαντικά την πορεία της υγείας ασθενών με ΣΚΠ, βοηθούν στον καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων και στη μείωση της συχνότητας των υποτροπών[16,21,23,35,36]
 




Διαβάστε περισσότερα για την προσέγγιση της κλινικής μας εδώ  

 


  


 
 
Βιβλιογραφικές αναφορές

κάντε κλικ εδώ για τις βιβλιογραφικές αναφορές 







Επιμέλεια Κειμένου: Επιστημονική Ομάδα Metabolomic Medicine

Εγγραφειτε στο Newsletter μας και αποκτηστε δωρεαν αποσπασμα του βιβλιου
Συνεργαζόμαστε με ερευνητές και ιδρύματα σε όλο τον κόσμο για να παρέχουμε τις πιο προηγμένες και ακριβείς αναλύσεις.

Επιστημονική Ομάδα

www.metabolomicmedicine.com Η Επιστημονική Ομάδα της Metabolomic Clinic αποτελείται από εξειδικευμένους κλινικούς ιατρούς που μοιράζονται μαζί σας την εμπειρία τους στην αιχμή της σύγχρονης ιατρικής. Δείτε τους όλους